时间：2020年10月10日14：30

主题：南通市长期照护保险试点五周年新闻发布会

地点：南通创新区国际会议中心102会议室

发布人：市医疗保障局党组书记、局长张兵

主持人：江苏省医保研究会会长胡大洋

胡大洋：

各位媒体朋友、各位同志：大家下午好！秋风送爽，硕果累累。在这丹桂飘香的时节，欢迎大家齐聚南通，参加由江苏省医疗保障局指导、江苏省医疗保险研究会主办、南通市医疗保障局承办的南通市长期照护保险五周年工作新闻发布会。我是江苏省医疗保险研究会会长胡大洋，在此我谨代表江苏省医保研究会全体人员对各位的到来表示热烈的欢迎。

出席今天座谈会的领导和嘉宾有：

中国医疗保险研究会会长、原劳动保障部副部长王东进；

南通市人民政府副市长徐新民；

江苏省医疗保障局党组成员、副局长相伯伟；

中国社科院经济研究所王震主任；

中国社科院世界社保研究中心张盈华研究员；

国家发改委宏观经济研究院社会战略研究室副主任关博；

国家发改委信息中心经济预测部助理研究员王灏晨；

南京信息工程大学博士生导师曹信邦教授；

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓教授；

南通市人民政府副秘书长周健；

南通市医保局党组书记、局长张兵；

首先，请市医疗保障局党组书记、局长张兵为大家介绍南通市长期照护保险工作开展情况。有请张局长。

张兵：

尊敬的王东进会长、胡大洋会长、相伯伟局长，各位领导、各位专家、媒体朋友们：

大家下午好！金秋送爽，丹桂飘香。在刚刚庆祝伟大祖国71华诞之际，今天我们欢聚在这里召开由江苏省医保研究会主办的长期照护保险南通试点五周年座谈会，这是对南通医疗保障事业的厚爱、鼓励和鞭策。在此，我代表南通市医疗保障局对各位领导、同志们的光临表示热烈的欢迎！并借此机会，向长期以来对南通医疗保障工作给予关心、支持和帮助的各位领导、专家学者以及媒体界的朋友们表示衷心的感谢！

5年前的9月，南通市在全国率先“破题”，将长期照护保险作为独立的社会保险“第六险”，列入社会保障制度体系。2016年1月1日起正式开始探索实践，同年6月，南通被列入国家建立长期照护保险制度试点城市。

至去年底，该制度已覆盖到全市700多万参保人员，保障范围从市区扩大到全市域，从城市扩大到农村；保障人群从重度失能扩大到中度失能，从失能扩大到失智，实现了从待遇保障向失能预防延伸，形成了较为完整的长期照护保险制度体系和“机构照护、居家服务、照护补助、辅具支持、预防管控”的“五位一体”长期照护保险服务体系，人民群众的获得感和幸福感显著提升。

下面，我从三个方面向大家作一汇报。

第一个方面：制度体系初步成形

南通市长期照护保险制度是运用社会保险机制，借助而不依附于基本医疗保险，与基本医疗保险相对独立、相互衔接，该制度以社会化照护服务为主，兼顾医疗护理、生活照料，重点向生活照料倾斜；兼顾机构照护、居家照护，重点向居家照护倾斜，具有全覆盖、多元化、保基本的特征。

（一）全覆盖，城乡一体化。南通长期照护保险制度将全市范围内参加医疗保险的所有职工和居民，统一纳入制度保障范围。在制度设计上突出向居家服务倾斜，鼓励护理院向居家照护服务延伸。

（二）多元化，筹资渠道多。建立起照护保险与医疗保险同步的参保机制和政府补贴、医保统筹基金筹集、个人缴纳、社会捐助“四源合一”的多元化动态筹资机制，充分体现了个人、社会和政府责任共担。目前的筹资标准为每人每年100元，其中个人缴纳30元，医保基金支付30元，政府补助40元。参保居民中的未成年人、在校学生和最低生活保障家庭、特困职工家庭等困难人群由财政全额补助。

（三）保基本，公平且适度。将《日常生活活动能力评定量表》即巴氏量表作为失能评定标准，生活不能自理、需要长期照护的失能人员，经“个人申报—上门评定—邻里走访—专家抽查—社会公示—出具结论”6个规定程序，对符合待遇享受条件的都纳入基金支付范围。有四种情形：

1. 机构待遇的支付。有三种支付标准：一是在医疗机构（病区）照护床位接受照护服务的，重度失能失智人员由照护保险基金按每人每天70元标准支付，中度失能失智人员按每人每天50元标准支付；同时还可在该机构享受基本医疗保险住院待遇。二是在养老服务机构照护床位接受照护服务的，重度失能失智人员由照护保险基金按每人每天50元标准支付，中度失能失智人员按每人每天40元标准支付。三是建档立卡家庭、最低生活保障家庭成员中的失能人员，在照护机构接受照护服务的，待遇支付标准增加20%。

2. 居家服务的待遇支付。有三种：一是居家上门照护服务。居家上门照护服务采用服务套餐方式，出台了4个系列11个套餐30多种服务项目，每周服务4次。服务费用每月约1100元左右由照护保险基金支付，个人自付5元/次。上门服务实施以来, 全市居家上门服务累计16798人，累计服务75.92万人次。二是居家辅具租售服务。2018年将照护辅具纳入照护保险服务范围，按照目录和适配评估，居家失能失智人员实行费用年度限额控制，重度和中度失能失智人员分别是8000元/年和 6000元/年，在限额内基金和个人按8:2比例支付。三是居家照护服务补助。按照重度失能失智人员每人每天15元、中度失能失智每人每天8元的标准发放照护补助。

3. 建立义工服务机制。出台了《关于鼓励义工参与基本照护保险服务的意见》，按照每服务1小时记10分、2小时记20分，以此类推进行累计积分，积分终身有效，积分可兑现照护保险的相应待遇。形成了以失能人员家庭成员、社会专业照护服务公司为主体，义工服务为补充的照护保险服务力量。

4. 探索失能失智预防。去年起探索长期照护保险制度向预防延伸，通过失能失智知识普及、风险人群筛选，以及针对性的干预，延缓失能失智的发生。

第二个方面：经办服务不断完善

初步构建了一套适应“社区为依托，家庭为主体”的照护经办和管理服务体系，推动了治理能力的大提升。

（一）社会化，第三方经办。经办事务采取委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，通过政府采购公开招标，确定中标的商业保险公司参与经办服务，共同组成照护保险第一、第二服务中心，作为第三方经办机构。

第三方经办实行“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”的管理模式，具体承办申请受理，上门评估、待遇给付、服务监督等经办事项。今年，照护服务中心探索设立了社区照护经理，负责政策宣传咨询、制定服务计划、追踪服务质量、处理争议投诉等。

（二）精细化，分类式管理。先后出台照护服务机构协议管理办法、考核办法、信用等级管理办法等文件。实行考核指标量化，指标达到60多项，考核结果与诚信保证金结算挂钩。

强化照护保险基金监管，五年共稽核3.8万次，追回照护补助金5.37多万元，处罚定点服务机构违规行为9例，处罚支付违约金6.4万元。

强化照护服务质量综合评估，对收治的失能人员进行综合评估和制定个性化服务计划，切实保障失能人员的服务需求。

（三）规范化，风险点防控。从参保缴费、评定申请、组织评定、待遇支付，到定点机构管理、稽核调查等每个环节都绘制了经办业务流程图。并排查出10多个业务重点环节的主要风险点加以防控。

制订完善失能人员评定工作规范、居家照护服务工作规范、辅具租售服务规范等多个规范性文件，对重点环节、关键业务，建立双人复核制度，健全“事前、事中、事后”监督体系，使风险控制得到了有力强化，有效防范。

（四）智能化，服务更高效。依托完善的医疗保险信息系统，研发了照护保险管理子系统和手机APP，将失能人员及其家属、照护公司及其服务人员、辅具租赁公司、照护服务中心、医保经办机构等环节实现互联互通，服务需求的推送、上门服务的安排、服务质量的评价等均可在APP上实现，形成上门服务全流程闭环管理。

第三个方面：社会效应逐步显现

照护保险制度的实施，不仅发挥了制度本身的保障功能，还对服务供给侧改革起到了引导作用，推动了整个养老行业向着规范化方向发展。突出表现在以下5个有利于：

（一）有利于经济结构调整，实现能自理者与不能自理者之间的社会共济，有效解决供需之间的矛盾，实现供需合理匹配，促进养老服务业发展，为经济结构转型提供了一个重要方向和支点。

（二）有利于生活照料与医疗护理的对接，实现照料护理与疾病治疗的无缝对接。南通全市700多万参保人员中，享受待遇人数25727人，其中居家21640人，入住护理院3296人，入住养老院791人。16%的失能人员入住了照护机构、护理院、养老院、医院的照护病区；84%的失能人员居家。80 岁以上失能人员占总数的64%，年龄最大的108岁、最小的仅4岁。

（三）有利于促进养老行业规范经营和能力提升，催生和拉动了照护服务机构的迅速发展，全市照护保险定点服务机构从2016年初的6家增加到目前的254家，投资总额超23.6亿元。

（四）有利于扩大就业，促进精准扶贫，到目前为止，全市有157家定点居家服务公司，从业人员8000多人均经过培训。

（五）有利于提高医保基金的使用效率，制度实施5年来医疗资源得到合理利用，在照护机构的失能人员中，有19%是从医疗机构迁入照护机构的，护理院、养老院次均医疗费用只有745元，医疗机构次均医疗费用高达18436元，节约了医药费用2.69亿元。

各位领导、同志们，国家医保局、财政部刚刚发布扩大长期护理保险制度试点的指导意见，为加快探索建立以互助共济方式筹集基金，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务和资金保障的社会保险制度提供了纲领性的依据。

我们今天汇聚一堂，共商长期照护保险大计，适逢其时。各地的宝贵经验值得我们认真学习、借鉴，真诚希望各位领导、专家、同仁为南通的长期照护保险制度“把脉会诊”找问题，“对症下药”促完善，共同谱写新时代医疗保障事业新篇章。

谢谢大家！

胡大洋：

谢谢张局长！

同志们，我国已进入老龄化社会，截至去年底，60岁及以上人口达2.54亿，失能人员超4000万，失能人员长期护理保障不足成为亟待解决的社会性问题。近日，经国务院同意，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），新增了14个城市为试点城市。

《意见》着眼于建立独立险种，明确了制度试点目标，提出力争在“十四五”期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

同志们，国家有要求、发展有需要、人民有期盼，我们就要有担当！让我们更加紧密地团结在以习近平总书记为核心的党中央周围，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，勇于担当、主动作为，齐心协力、真抓实干，进一步总结试点经验，不断完善多元筹资机制、待遇保障机制、管理服务机制，推动试点工作稳步向好发展，深入探索建立适应我国国情的长期护理保险制度，进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感！

今天的发布会到此结束，谢谢大家！

本文来源：南通市医疗保障局